Gemeinsam stark im Kampf gegen Fehlverhalten im Gesundheitswesen
Was haben Rezeptfälschungen, die Abrechnung nicht erbrachter Leistungen oder die Gründung von Scheinfirmen gemeinsam? All das sind Beispiele aus der täglichen Arbeit der Stellen zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen, die bei den Kranken- und Pflegekassen eingerichtet sind. Betrug und Fehlverhalten im Gesundheitswesen verursachen jährlich erhebliche wirtschaftliche Schäden in der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung. Diese Beispiele zeigen, wie wichtig es ist, sich dem Kampf gegen betrügerisch agierende Personen gemeinsam mit allen Krankenkassen zu stellen. Zur Vermeidung von Missbrauch und Korruption finden daher seit einigen Jahren durch die Beauftragten für Fehlverhalten im Gesundheitswesen regelmäßige Austausche statt. Dafür wurden in allen Bundesländern des BKK Landesverbandes Mitte kassenartenübergreifende Kooperationen geschlossen. Darüber hinaus haben die BKK Landesverbände Kooperationsvereinbarungen mit allen Betriebskrankenkassen geschlossen und gehen nun gemeinsame Wege.
Durch die bessere Vernetzung und die intensivere Zusammenarbeit der Stellen für Fehlverhalten konnten in den Jahren 2024 und 2025 mehr Hinweise auf betrügerische Handlungen erfasst werden. Der Eingang von Hinweisen hat sich bei der BKK-Arbeitgeberversicherung um mehr als 50 Prozent auf 82 Hinweise erhöht und verzeichnet damit einen neuen Rekord.
Ähnlich sieht es bei den Hinweisen aus, die beim BKK Landesverband Mitte eingegangen sind. Auch hier hat sich die Anzahl der neuen Hinweise um mehr als 35 Prozent auf insgesamt 438 erhöht.
Ein Großteil der Hinweise erfolgt durch externe Hinweisgeber, wie z.B. andere Krankenkassen, die Strafverfolgungsbehörden oder sonstige Personen. Auffällig ist, dass sich die Anzahl der internen Hinweise, das sind solche, die durch Betriebskrankenkassen an den BKK Landesverband Mitte herangetragen werden, nach und nach auf etwa ein Drittel erhöht hat.
Hinweise bei der BKK-Arbeitgeberversicherung
Hinweise bei der BKK-Arbeitgeberversicherung
Entstandener Schaden in der BKK-Arbeitgeberversicherung
Insgesamt konnten im Berichtszeitraum bei der BKK-Arbeitgeberversicherung 34.070,43 Euro als gesicherte Forderung gebucht werden. Der entstandene Schaden belief sich auf 139.825,66 Euro und der verhinderte Schaden auf 142.941,85 Euro. Damit lag der verhinderte Schaden erstmals über dem entstandenen Schaden.
Hinweise nach Leistungsbereichen beim BKK Landesverband Mitte
Etwa zwei Drittel aller eingegangenen Hinweise beim BKK Landesverband Mitte betreffen den Leistungsbereich des Sozialgesetzbuches V (SGB V). 28 Prozent der Hinweise betreffen die Pflegeversicherung (SGB XI). Die verbleibenden Hinweise beziehen sich auf arbeitgeberbezogene Leistungen, versichertenbezogene Leistungen und sonstige Bereiche.
Im Bereich des SGB V sind bei den Heilmittelerbringern die mit Abstand meisten Hinweise eingegangen.
Im Vergleich der im Verbandsgebiet liegenden Bundesländer sind im Jahr 2024 die meisten Hinweise bei Leistungserbringern aus Berlin und Brandenburg eingegangen. Die neue intensive Zusammenarbeit in Niedersachsen zeigt bereits Wirkung: im Berichtszeitraum der Jahre 2022/2023 sind in Niedersachsen 25 Hinweise eingegangen, während im Berichtszeitraum 2024/2025 bereits 100 Hinweise eingegangen sind.
Insgesamt sind durch den BKK Landesverband Mitte im vergangenen Berichtszeitraum 162.874,92 Euro an die geschädigten Betriebskrankenkassen gezahlt worden.
Durch die BKK-Arbeitgeberversicherung sind im letzten Berichtszeitraum drei Vorgänge bei der jeweils zuständigen Staatsanwaltschaft angezeigt worden.
Alle Fälle haben gemeinsam, dass diese nur aufgrund der guten Zusammenarbeit aufgefallen sind. Bei fast allen Krankenkassen konnten dadurch unrechtmäßige Zahlungen verhindert werden. Diese Zusammenarbeit soll in den nächsten Jahren fortgeführt werden, um weiterhin proaktiv reagieren und Betrug frühzeitig entdecken oder gar verhindern zu können.
Neue Konzepte für die IT
In Anbetracht der sich ständig weiterentwickelnden technologischen Landschaft und der zunehmenden Bedrohungen durch Cyberkriminalität, steht auch der BKK Landesverband Mitte vor neuen Herausforderungen und Chancen. Daher wurde im Jahr 2023 damit begonnen, den IT Bereich im BKK Landesverband Mitte neu auszurichten.
Das Compliance Handbuch beinhaltet:
Gesicherte Basis durch umfassendes Compliance-Management
Damit auch im BKK Landesverband Mitte gesetzestreu gehandelt wird und der Landesverband vor Korruption und kriminellen Handlungen geschützt ist, wurde bereits seit dem Jahr 2017 mit zahlreichen Maßnahmen begonnen, die im Jahr 2022 in ein umfangreiches Compliance-System mündeten.
Dazu gehört nicht nur ein Allgemeines Compliance-Handbuch, sondern ergänzend dazu ein gesondertes TAX-Compliance-Handbuch zur Vermeidung steuerrechtlichen Fehlverhaltens.
Für die Beschäftigten und für den Vorstand werden neben den internen Regelungen, wie beispielsweise der Anti-Korruptionsrichtlinie, weitere Verfahrensvorgaben erläutert und mit Praxisbeispielen untermauert. In diesem Zusammenhang erfolgt zudem die stete Anpassung des Gefährdungsatlasses gemäß der Anti-Korruptions-Richtlinie des BKK Landesverbandes Mitte. Dies erfolgt anhand einer regelmäßigen Risikoanalyse der Stellen. Zudem wird regelmäßig einmal im Jahr im Verwaltungsrat des BKK Landesverbandes Mitte berichtet.
Darüber hinaus wurde im Jahr 2023 in enger Zusammenarbeit mit dem Personalrat des BKK Landesverbandes Mitte ein vertraulicher Meldekanal für Hinweise der Beschäftigten eingerichtet. Damit wird dem am 2. Juli 2023 in Kraft getretenem Hinweisgeberschutzgesetzt entsprochen.
Die umfassende Betreuung und Sicherung des Systems erfolgen durch den Risiko- und Compliance-Beauftragten André Resner.
Erfolg durch Verbundenheit
Gegen Betrug im Gesundheitswesen
Betrug und Fehlverhalten im Gesundheitswesen verursachen jährlich erhebliche wirtschaftliche Schäden in den Gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen. Zur Vermeidung von Missbrauch und Korruption finden daher seit einigen Jahren durch die Beauftragten für Fehlverhalten im Gesundheitswesen, die bei allen Kranken- und Pflegekassen sowie ihren Landesverbänden und dem GKV-Spitzenverband eingerichtet sind, regelmäßige Austausche statt. Die Beauftragten für Fehlverhalten analysieren gemeinsam Schwachstellen sowie Betrugsmuster und prüfen Möglichkeiten, um Betrugshandlungen zu vermeiden.
